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株洲市万昌纺织有限公司"12.24"机械伤害一般事故调查报告

信息来源:炎陵县应急管理局 ?

发布时间:2019-06-03 16:42
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  2018年12月24日19点25分左右,炎陵县九龙工业园株洲市万昌纺织有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失105万元。事故发生后,炎陵县?#24067;?#23616;、公安局、九龙工业园管委会、经济科技信息化和商务粮食局工作人员立即赶赴事故发生企?#21040;械?#26597;核实。初步核实事故情况后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例?#32602;?#22269;务院令第493号)相关规定,报请县人民政府及时成立由县?#24067;?#23616;局长为组长、县公安局、县经科商粮局、县人社局、县总工会、县九龙工业园管委会等部门相关人员组成的事故调查组,并邀请县监察委派员参与事故调查工作,对该起事故进?#26800;?#26597;处理。现将调查结果报告如下:

  一、事故企业和相关人员、设备概况

  (一)事故企业株洲市万昌纺织有限公司,成立于2008年1月5日,法人代表:陈潮生,?#25509;?#20225;业,注册?#26102;荊?#22777;仟万元,经营范围:纺织品的生产、加工、贸易的企业。位于炎陵县九龙工业园内。

  (二)企业法人代表陈潮生,男,汉族,生于1973年5月30日,身份证号码:440527197305306731,户籍所在地:广东省深圳市罗湖区爱国路1003号木头龙53栋502。

  (三)死者黎能华,男,汉族,生于1972年10月16日,身份证号码430225197210165015,户籍所在地:炎陵县下村乡,系株洲市万昌纺织有限公司一车间和毛打包操作工。

  (四)和毛打包机基本情况:该机为LCFU125Z型立式液压打包机,主要用于棉纺厂落棉和混棉的打包,能自动打包人工捆绑。依据《质检总局关于修订特种设备目录的公告?#32602;?014年第114号文),不在特种设备目录范围内。生产厂家为江阴联恒机械有限公司。事发前该机运转正常。

  二、事故经过和事故救援情况

  经现场勘察取证,询问现场工作人员,综合分析?#20449;校?#20107;故发生经过为:2018年12月24日18时50分,万昌纺织厂一车间质操张艳寅(相当于班组长)主持交接班班前会,交代注意事项。一车间和毛打包操作工黎能华(死者)参加班前会议后于19点正式上晚班。19点16分左右,黎能华发现打包机顶部吸棉风机停转,机器不能正常工作,便向张艳寅报告,同时去?#21592;?#28165;花操作工谭圣科处拿高压气枪处理。张艳寅于19点19分打电话联系一车间的机修电工唐卫龙反映情况,因口音问题唐卫龙听不太明白(张艳寅、黎能华?#37096;图一啊?#21776;卫龙、谭圣?#24179;参?#20065;话),便打电话给谭圣科询问打包机情况,他正往车间里来。谭圣科来到打包机?#32422;?#40654;能华用高压气枪吹拭光电口后,打包机恢复运转。黎能华让谭圣科把高压气枪放回去。过了几十秒,谭圣科回来看见吸棉电机再次停转,便说上面光电开关口可能还没清理干净,他拿梯子到打包机左边爬上去帮看下,过了一分钟左右谭圣科下来,发现黎能华面朝里,呈跪姿趴在打包机推板与顶板之间无反应。谭圣科操作打包机右侧操作面板,将自动挡调至手动挡,按推板?#35828;?#25353;钮但推板无反应,立即向正过来?#24067;?#30340;车间主管王欢报告打包机卡了人,王欢随即向厂领导报告。19点35分左?#39029;?#38271;?#31169;?#24179;、经理陈普生及机修、电工等人员陆续赶到现场。机修工黄湘应操作打包机将推板退出,一起把黎能华抱下来,唐东明(二车间机修工)现场对黎能华进行简单的检查(无外伤),进行了现场急救,后送县人民医院救治,经抢救无效死亡。20点左右万昌纺织公司向九龙管委会汇报了事故情况,县公安局三河派出所、经信局、?#24067;?#23616;等相关单位接到事故情况报告,立即赶往现场?#31169;?#24773;况,并第一时间向市安委办、县委、县政府报告事故的基本情况。

  事故发生后,株洲市万昌纺织有限公司积极与死者家属协商赔偿事宜,并于2018年12月28日达成赔偿协议,妥善处理了善后事宜。

  三、事故伤亡和经济损失情况

  该起事故造成1人死亡,无其他人员受伤,直接经济损失105万元(含死者丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养?#36164;?#25242;恤金等),无财产损毁,无明显造成企业停产的间接损失。

  四、事故发生的原因和事?#24066;?#36136;

  (一)直接原因

  死者黎能华安全生产意识淡薄,违反和毛自动打包机操作规程,在未打手动开关或关闭电源,打包机处于自动档的情况下,进入打包机内部处理光电?#19968;ǎ?#35302;动光电开关机械自动运?#26800;?#33268;右胸腹部受挤压死亡(经医院诊断右胸腹部有明?#22253;?#38519;),是导致本次事故发生的直接原因。

  经调查,打包机左侧面墙壁张贴的和毛自动打包机操作规程、万昌公司安全教育培训资料、黎能华手写的安全培?#23548;?#24405;均有和毛自动打包机操作规程,明确要求"操作工清理内部、外部光电?#19968;?#26102;,必须打手动开关或关闭电源,清理好后再送电、切换。"等内容。

  (二)间接原因

  株洲市万昌纺织公司有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训不扎实,老员工再教育、转岗培训不到位,安全教育培训考试考核不严格,现场管理不到位,是导致事故发生的间接原因。

  经调查,黎能华系新转岗至和毛打包操作岗位,无转岗培?#23548;?#24405;,安全教育再培?#23548;?#24405;不全,无安全教育培训考试考核情况记录。万昌纺织公司机修岗位值班制度不严,晚班未明确要求在厂在岗值班。

  (三)事?#24066;?#36136;

  经事故调查组调查核实认定,该起事故是一起企业员工安全意识淡薄、违章作业,企业安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训不扎实,作业现场管理不规范而造成的生产安全责任事故。

  五、责任认定及处理意见

  (一)责任单位:

  株洲万昌纺织有限公司安全生产主体责任落实不到位,员工教育培训不扎实,隐患排查治理不彻底,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条等规定。鉴于该公司在该起事故应急救援、善后处理、问题整改等方面比较积极、及时。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,对株洲万昌纺织有限公司处以210000元的罚款,并责令企业就存在问题限期整改。

  (二)责任人:

  1.死者黎能华违反公司制定的和毛打包机操作规程,违章进入打包机处置光电?#19968;ǎ?#24212;?#26800;?#35813;起事故的主要责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究相关责任。

  2.陈潮生,作为株洲万昌纺织有限公司法定代表人,履行安全生产管理职责不到位,未严格组织制定并实施本单位安全生产教育和培?#23548;?#21010;,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,?#28304;?#27425;事故负有领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,建议县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定,对陈潮生处以14400元罚款(按其上一年年工资收入48000元的30%进行处罚)。

  六、整改防范措施建议

  (一)吸取事故教训,防范类似事故发生。株洲万昌纺织有限公司要对事故原因进行深入分析总结,针对教育培训、作业现场管理、机械设备危险?#21592;?#35782;等方面存在的问题进行深入彻底整改。各生产经营单位要深刻吸取此次事故教训,落实企业安全主体责任。生产经营单位负责人及管理人员应认真履行自身的安全管理职责,对配备安全管理人员、完善安全生产管理制?#21462;?#21152;强三级教育培训、加强作业现场管理、开?#25346;?#24739;排查治理和风险辨识等方面存在的问题进行深入彻底排查整改,不断完善安全生产条件。

  (二)各生产经营单位应加强安全教育培训工作,尤其?#25250;?#21592;工及转岗员工安全教育培训,要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培?#23548;?#21010;,落实?#21491;?#20154;员"三级"安全教育培训制度,并结合岗位风险,确保?#21491;?#20154;员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制?#32676;?#23433;全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,?#31169;?#20107;故应急处置措施,提高?#21491;?#20154;员防范风险的能力,减少因人的不安全行为导致的生产安全事故发生。

  (三)各相关部门单位加大检查执法力度,督促辖区和行管领域内企业落实安全生产主体责任,督促企业开展针对设备的安全操作规程、安全教育培训、现场作业管理等方面进行自查自纠,提高企业安全管理水平。


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